Top.Mail.Ru
Рак печени - диагностика и лечение в клинике МАММА.
Размер шрифта
A A A
Цвета сайта
Изображения
ДА НЕТ Ч\Б
Cтрочный интервал
Стандартный Средний Большой
Буквенный интервал
Одинарный Полуторный Двойной
Обычная версия

Рак печени

Содержание

Рак печени – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток данного органа. В России это онкологическое заболевание встречается довольно редко: ежегодно врачи диагностируют 7–8 тысяч новых случаев (по данным из официальных клинических рекомендаций).

Важно. В этой статье пойдет речь о первичном раке печени, то есть о злокачественных опухолях, которые изначально развиваются из клеток этого органа. Намного чаще встречается вторичный рак – в развитых странах он составляет до 80% от всех злокачественных новообразований в печени. По сути, это метастазы – первичная опухоль находится в другом органе.

Выделяют несколько гистологических типов рака печени в онкологии, в зависимости от того, из каких клеток он развивается:

  • Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК, печеночноклеточный рак) – наиболее распространенная разновидность. На нее приходится большая часть случаев заболевания. ГЦК развивается из основных клеток печени – гепатоцитов. Она может возникать изначально в виде одной опухоли или сразу множества очагов (это характерно для рака, возникшего на фоне цирроза).
  • Внутрипеченочная холангиокарцинома – рак желчных протоков, находящихся внутри печени. На него приходится 10–20% случаев. Большинство же холангиокарцином развивается во внепеченочных желчных протоках.
  • Ангиосаркома и гемангиосаркома – редкие злокачественные новообразования, развивающиеся из кровеносных сосудов.
  • Гепатобластома – специфическая разновидность опухолей печени, встречающаяся у детей до 4 лет.
Наш эксперт в данной сфере:
Иванов Антон Александрович
медицинский директор, врач-онколог, хирург, онкохирург, химиотерапевт, член-корреспондент РАЕН
Стаж: 24 года
Записаться на приём

Причины

ГЦК, как и всякая злокачественная опухоль – результат мутаций, происходящих в клетках. Чаще всего при этом заболевании обнаруживаются дефекты в следующих генах:

  • TERT. Изменения в этом гене встречаются в 60% ГЦК. За счет этого повышается активность фермента теломеразы. Данный фермент восстанавливает концевые участки хромосом – теломеры. Это делает опухолевые клетки «бессмертными».
  • TP53. Ген, кодирующий белок p53, который часто называют «стражем генома». Когда ДНК в клетке повреждена, p53 останавливает клеточные деления и запускает механизм запрограммированной клеточной смерти – апоптоза. При мутации (встречаются при ГЦК в 30–35% случаев) его функция нарушается.
  • CTNNB1. Ген кодирует белок бета-катенин, участвующий в молекулярном сигнальном пути клетки под названием Wnt. При мутации (частота – 20–40%) сигнальный путь постоянно «включен» и активирует рост клеток.
  • AXIN1. Кодирует белок, который, в отличие от CTNNB1, подавляет активность сигнального пути Wnt. Мутация (частота – 9–13%) нарушает функцию гена и белка.

Встречаются при раке печени мутации и в других генах. Их изучение важно, потому что помогает лучше разобраться в причинах, механизмах развития заболевания и создавать новые противоопухолевые препараты. Подобные изменения в генах и злокачественные опухоли редко возникают сразу в здоровой печени. Обычно злокачественному перерождению предшествуют другие заболевания, например, вирусные гепатиты, цирроз. Эти патологии рассмотрены ниже в разделе о факторах риска.

Симптомы рака печени

Заболевание сложно выявить на ранних стадиях, потому что симптомы рака печени неспецифичны (они могут свидетельствовать о многих других патологиях) и возникают далеко не сразу. Проявления из списка ниже не обязательно свидетельствуют об онкологическом заболевании, но, если они возникли, лучше сразу посетить врача и провериться:

  • Потеря веса без видимых причин: человек питается как обычно, не сидит на диетах, не стал более активен физически.
  • Потеря аппетита.
  • Тошнота, рвота.
  • Быстрое насыщение: хватает совсем немного пищи, чтобы человек почувствовал себя сытым.
  • Чувство тяжести, давления, распирания под ребрами справа (из-за увеличения печени) или слева (из-за увеличения селезенки).
  • Боль в животе, под правой лопаткой.
  • Сильное повышение температуры тела.
  • Повышенная кровоточивость: носовые кровотечения, на теле легко возникают синяки. Это связано с тем, что печень синтезирует некоторые факторы свертываемости крови.
Записаться на консультацию
Мы можем перезвонить вам: +7 499 495-42-64 Записаться на приём

Симптомы на системном уровне

Некоторые злокачественные опухоли печени вырабатывают гормоны, оказывающие системное действие на организм. За счет этого иногда наблюдаются такие признаки рака печени, как:

  • Гиперкальциемия – повышенный уровень кальция в крови. Проявляется в виде тошноты, слабости, запоров, спутанности сознания.
  • Гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови. Вызывает постоянное чувство усталости, обмороки.
  • Гинекомастия – увеличение молочной железы у мужчин. Также могут уменьшаться яички.
  • Эритроцитоз – высокий уровень эритроцитов в крови. Кожа человека приобретает характерный «румянец», беспокоит слабость, одышка, головные боли, повышенная утомляемость.
  • Гиперхолестеринемия – повышенный уровень холестерина в крови.

Осложнения

При раке печени может развиваться асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Поначалу он небольшой и не вызывает симптомов, а обнаруживается лишь во время УЗИ. Со временем объем жидкости увеличивается, она сдавливает внутренние органы. Это приводит к одышке, нарушению работы кишечника. Живот визуально увеличивается, под кожей может стать заметна сеть расширенных вен в виде «медузы», расходящаяся от пупка. Асцит ухудшает течение онкологического заболевания и прогноз.

Желтуха развивается в результате нарушения работы печени и блокировки опухолью желчевыводящих путей. В итоге билирубин – продукт распада гемоглобина, – не выводится из организма с желчью, а накапливается в крови. Кожа и слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок, беспокоит кожный зуд. Желтуха также ухудшает прогноз.

Факторы риска рака печени

На данный момент факторы, повышающие риск развития заболевания, хорошо изучены. К ним относят:

  • Пол. ГЦК намного чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
  • Вирусные гепатиты – B и C. Это наиболее значимый фактор риска. В развитых странах к опухолям печени чаще приводит гепатит C, а в развивающихся – B.
  • Цирроз – состояние, при котором нормальная ткань печени погибает и замещается рубцовой тканью. Оно встречается у большинства людей с ГЦК. Цирроз вызывают различные причины, одна из наиболее распространенных – вирусные гепатиты.
  • Неалкогольная жировая болезнь печени(НАЖБП) – распространенная патология у людей с лишним весом, когда в ткани органа откладывается жир. В итоге развивается неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), воспаление, и это приводит к раку.
  • Наследственные заболевания. Например, при наследственном гемохроматозе организм поглощает слишком много железа из пищи, и оно накапливается в печени.
  • Злоупотребление алкоголем. Этиловый спирт поражает ткань печени.
  • Курение. У курильщиков, и тех, кто ранее отказался от вредной привычки, повышен риск развития ГЦК.
  • Ожирение. Считается, что оно является фактором риска, так как приводит к НАЖБП.
  • Сахарный диабет II типа – заболевание, сопровождающееся нарушением обмена веществ, лишним весом и ожирением.
  • Некоторые редкие заболевания, такие как болезнь Вильсона, болезни накопления гликогена, поздняя кожная порфирия, дефицит альфа1-антитрипсина, тирозинемия.
  • Воздействие на организм некоторых токсичных веществ, прием анаболиков.

Важно понимать, что факторы риска не приводят к заболеванию со стопроцентной гарантией. Они лишь повышают вероятность его развития.

Записаться на консультацию
Мы можем перезвонить вам: +7 499 495-42-64 Записаться на приём

Стадии рака печени

Стадию рака печени определяют в соответствии с общепринятой международной классификацией. Она учитывает три параметра: размер и другие особенности первичной опухоли (T), распространение раковых клеток в регионарные лимфоузлы (N) и наличие отдаленных метастазов (M). В зависимости от этих характеристик, рядом с каждой буквой указывают определенную цифру, например, T2N1M0. Чтобы упростить классификацию, все возможные сочетания группируют в четыре стадии, их обозначают римскими цифрами от I до IV.

I стадия

При стадии I в печени имеется одна опухоль, которая не прорастает в кровеносные сосуды. Выделяют две подстадии:

  • IA – диаметр новообразования не более 2 см (T1a);
  • IB – диаметр более 2 см (T1b).

Такие опухоли наиболее просто удалить хирургическим путем. Но проблема в том, что рак печени сложно выявить на ранней стадии.

II стадия

При II стадии опухоль всё еще не распространяется за пределы печени и соответствует одному из двух условий:

  • Новообразование диаметром более 2 см, вторгающееся в кровеносные сосуды.
  • Больше одной опухоли, диаметр самой крупной из которых не превышает 5 см.

Такие новообразования обозначаются как T2N0M0.

III стадия

Злокачественные опухоли также находятся в пределах печени, не распространились в лимфоузлы и не метастазировали. Выделяют две подстадии:

  • IIIA – в печени несколько опухолей и одна из них более 5 см в диаметре (T3);
  • IIIB – опухоль может иметь любые размеры, но врастает в крупную ветвь крупной вены печени – печеночной или воротной (Т4).

IV стадия

Под стадией IV объединяют злокачественные опухоли, распространившиеся за пределы органа. При этом количество и размеры опухолей в самой печени не важны. Возможны два варианта:

  • IVA – раковые клетки распространились в близлежащие лимфатические узлы (N1);
  • IVB – во время обследования обнаружены отдаленные метастазы (M1), например, в легких или костях.

Диагностика рака печени

Часто первым методом диагностики становится УЗИ, так как оно недорогое, неинвазивное, безопасное и эффективно обнаруживает многие опухолевые образования. Врач может назначить УЗИ органов брюшной полости, если пациент обратился с соответствующими симптомами, или в рамках профилактического обследования.

Более подробную информацию о состоянии печени и наличии мелких опухолей помогают получить такие исследования, как:

  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Ангиография – процедура, во время которой в сосуды печени вводят рентгенконтрастный препарат и выполняют снимки.

Опухоль, обнаруженная на снимках, еще не обязательно является злокачественной. Чтобы определить ее характер и гистологический тип, нужно провести биопсию. Во время этой процедуры получают образец ткани новообразования и отправляют его в патоморфологическую лабораторию, чтобы изучить под микроскопом. Обычно проводят пункционную биопсию: в опухоль прямо через кожу вводят иглу. Ее направляют в нужное место под контролем УЗИ или компьютерной томографии. КТ-навигация является более точной, она позволяет минимизировать риск ошибок и необходимости в повторных биопсиях.

Иногда прибегают к другим видам биопсии:

  • Лапароскопическая. В стенке брюшной полости делают прокол и вводят через него тонкий инструмент с видеокамерой – лапароскоп. Таким образом врач может осмотреть поверхность органа и получить образцы патологически измененной ткани.
  • Эксцизионная биопсия – полноценное хирургическое вмешательство, когда врач удаляет опухоль вместе с некоторым количеством окружающей здоровой ткани, и только после этого ее исследуют под микроскопом.

Можно ли выявить рак печени на ранней стадии, пока еще нет симптомов?

К сожалению, скрининговых тестов, которые были бы рекомендованы для всех людей, не существует. Периодические обследования нужно проходить только людям с высоким риском. Им рекомендуется раз в 6 месяцев выполнять УЗИ и сдавать анализы крови на уровень онкомаркера альфа-фетопротеина (АФП).

Отдельно стоит поговорить об АФП. Он относится к онкомаркерам – веществам, уровни которых в крови возрастают при онкологических заболеваниях. Но такой анализ сам по себе не применяется для ранней диагностики рака печени. Он слишком ненадежен, потому что уровень АФП может повыситься и по другим причинам. Исследование полезно только для людей, у которых уже диагностирована злокачественная опухоль. По изменению уровня АФП можно судить о течении заболевания. В качестве скрининга же определение АФП полезно только при высоком риске и в сочетании с УЗИ печени. 

Лечение рака печени

Лечение рака печени проводится различными способами. Помимо классических подходов, они включают методы интервенционной хирургии, современные группы противоопухолевых препаратов. Врач составляет схему лечения с учетом стадии заболевания, состояния функции печени и ряда других факторов.

Записаться на консультацию
Мы можем перезвонить вам: +7 499 495-42-64 Записаться на приём

Хирургия

Радикальная (направленная на полное удаление злокачественной опухоли) операция считается наилучшим видом лечения при всех онкозаболеваниях, и рак печени здесь не исключение. Операция, во время которой удаляют часть органа, содержащую злокачественное новообразование, называется резекцией. К сожалению, она возможна не всегда. Должны быть соблюдены два основных условия:

  • В печени единственный опухолевый очаг, и он не вторгается в кровеносные сосуды.
  • Оставшаяся ткань печени сможет выполнять свои функции после резекции. Для этого ее состояние оценивают по специальной шкале Чайлд-Пью.

Шкала Чайлд-Пью для оценки функции печени:

Показатель

1 балл

2 балла

3 балла

Уровень билирубина в крови

<34 мкмоль/л

34–51 мкмоль/л

>51 мкмоль/л

Уровень альбумина в крови

>35 г/л

28–35 г/л

<28 г/л

Протромбиновое время – показатель, который позволяет судить о том, насколько хорошо печень вырабатывает факторы свертываемости крови

1–4 сек.

4–6 сек.

>6 сек.

Наличие асцита

Нет

Легкий, и его удается устранить с помощью лечения

Тяжелый, плохо поддается лечению

Поражение головного мозга из-за нарушения функции печени – печеночная энцефалопатия

Нет

Легкая степень

Тяжелая

Сумма баллов

Степень нарушения работы печени

Можно ли проводить резекцию печени?

5–6

Класс A

Как правило, операция возможна

7–9

Класс B

Резекцию печени можно выполнить только у некоторых пациентов

10–15

Класс C

Обычно резекция противопоказана

Если резекция невозможна, то среди хирургических методов лечения остается только трансплантация печени. Но и тут есть две сложности. Во-первых, сегодня во всем мире не хватает донорских органов, и многие пациенты вынуждены подолгу ждать своей очереди. Во-вторых, такую операцию тоже можно проводить только в некоторых случаях:

  • В печени присутствует одна опухоль диаметром не более 5 см или 2–3 опухоли, диаметр самой крупной из которых не более 3 см.
  • Эти опухоли не должны прорастать в кровеносные сосуды.
Записаться на консультацию
Мы можем перезвонить вам: +7 499 495-42-64 Записаться на приём

Абляция рака печени

Аблационные техники – это малоинвазивные процедуры. Они имеют меньше противопоказаний, чем операция, и лучше переносятся пациентами, но менее эффективны. Их применяют в трех случаях:

  • если опухолевые очаги совсем небольшие;
  • если невозможно хирургическое вмешательство из-за сильного нарушения функции печени или плохого состояния пациента;
  • у пациентов с небольшими опухолями, которые ожидают трансплантации.

Существуют разные аблационные техники, чаще всего применяют радиочастотную аблацию, сокращенно РЧА. Суть в том, что в опухоль под контролем УЗИ через кожу вводят иглу-электрод и подают на нее радиоволны высокой частоты. Опухолевая ткань нагревается и погибает. Процедуру можно выполнить в амбулаторных условиях – ложиться в стационар ради нее не обязательно.

РЧА применяют при опухолевых очагах менее 3 см. Ее можно также использовать при более крупных новообразованиях до 5 см в сочетании с эмболизационными методиками. При этом опухоль не должна находиться рядом с кровеносным сосудом, крупным желчным протоком и возле диафрагмы – нагревание может повредить эти структуры.

Рентгенэндоваскулярные методы

В последние годы в онкологии всё более широкое применение находят методы интервенционной (рентгенэндоваскулярной) хирургии. Они малоинвазивны, отличаются высокой эффективностью и зачастую позволяют существенно продлевать жизнь пациентов.

К этой группе методов относятся:

  • Интраартериальная химиотерапия – когда химиопрепарат вводят непосредственно в кровеносный сосуд, питающий злокачественную опухоль. Дело в том, что системная химиотерапия (когда препарат вводят внутривенно и он попадает во все части организма) не очень эффективна против злокачественных опухолей печени. А при внутриартериальном введении можно доставить мощную дозу химиопрепарата в нужное место, не боясь, что он вызовет тяжелые побочные эффекты.
  • Эмболизация – процедура, во время которой в сосуд, питающий злокачественную опухоль, вводят эмболизирующий препарат, состоящий из микроскопических шариков. Они закупоривают мелкие артерии, тем самым лишая раковые клетки питательных веществ, кислорода, и приводя к их гибели.
  • Химиоэмболизация: в сосуд, питающий опухоль, одновременно вводят эмболизирующие частицы и химиопрепарат. Метод хорошо работает при больших злокачественных опухолях, когда невозможно выполнить резекцию и аблацию.
  • Радиомболизацию можно рассматривать как разновидность лучевой терапии. Вводят эмболизирующий препарат, в котором на поверхности сфер нанесены радиоактивные вещества. Они попадают прямо в опухоль и уничтожают раковые клетки.

 Лучевая терапия рака печени

Классическая лучевая терапия при данном заболевании проводится по следующим показаниям:

  • новообразование, которое нельзя удалить хирургическим путем;
  • отдаленные метастазы;
  • злокачественные опухоли, которые не поддаются лечению с помощью аблационных и эмболизирующих методов;
  • опухоль, нарушающая отток крови по воротной вене и вызывающая портальную гипертензию;
  • мучительные боли из-за большого новообразования.

Современные технологии позволили существенно повысить эффективность и безопасность лучевой терапии. Например, аппараты с режимом стереотаксической лучевой терапии (SBRT) позволяют направлять максимальную дозу облучения на опухоль, практически не затрагивая окружающую ткань. В случае с печенью это особенно важно, так как поражение оставшихся здоровых клеток приводит к дальнейшему ухудшению функции органа.

Медикаментозная терапия гепатоцеллюлярного рака

Системная химиотерапия, как отмечалось выше, не очень эффективна. Применяются некоторые комбинации химиопрепаратов, например, GEMOX (гемцитабин + оксалиплатин), FOLFOX (5-фторурацил + оксалиплатин + лейковорин), но они оказывают небольшое действие и быстро перестают работать.

Таргетные препараты в настоящее время вытеснили классические химиопрепараты в качестве средства системной терапии при раке печени. Эти лекарственные средства действуют более прицельно – на молекулы-мишени, необходимые злокачественным клеткам для поддержания жизнедеятельности, размножения. При поздних стадиях заболевания таргетная терапия помогает улучшить самочувствие пациента, продлить его жизнь.

Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек – наиболее современное направление в противоопухолевой терапии. Принцип действия современных иммунопрепаратов в том, что они блокируют молекулы (контрольные точки), мешающие иммунной системе больного распознавать и разрушать раковые клетки. На фоне лечения противоопухолевый иммунитет активируется и начинает атаковать опухолевую ткань. Как и таргетные препараты, ингибиторы контрольных точек зачастую намного эффективнее классических химиопрепаратов, вызывают меньше побочных эффектов и лучше переносятся пациентами. Они помогают существенно повышать выживаемость при поздних стадиях заболевания.

Записаться на консультацию
Мы можем перезвонить вам: +7 499 495-42-64 Записаться на приём

Питание

Рекомендуется принимать пищу небольшими порциями, но часто – 5–6 раз в день, примерно через каждые три часа. Это поможет насытить организм полезными веществами и уменьшить побочные эффекты лечения, такие как тошнота. Рекомендуемые продукты питания:

  • постное мясо (курица, индейка), рыба, яйца;
  • нежирные молочные продукты;
  • продукты из сои;
  • цельнозерновые продукты: цельнозерновой хлеб и макаронные изделия, овсянка, коричневый рис;
  • фрукты и овощи, особенно ярких цветов – они богаты антиоксидантами;
  • полезные жиры: орехи, оливковое масло.

Важно пить достаточное количество жидкости – это помогает поддерживать водный баланс организма. Избегать в первую очередь стоит жирного мяса и продуктов, содержащих много добавленных сахаров, сладостей.

Профилактика рака печени

Снизить риск развития любой злокачественной опухоли помогает здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, полноценное здоровое питание. Специфическая профилактика рака печени заключается в следующих мерах:

  • защищенный секс – помогает предотвратить заражение вирусными гепатитами;
  • вакцинация против гепатита B;
  • если заражение уже произошло, нужно как можно раньше начинать лечение и регулярно проходить обследования, назначенные врачом.

Прогноз заболевания

Прогноз в онкологии рассчитывают по показателю пятилетней выживаемости: он обозначает процент пациентов, которые остаются в живых в течение пяти лет после того, как установлен диагноз. Прогноз при раке печени, по данным American Cancer Society, составляет:

  • если опухоль не распространилась за пределы органа: 35%;
  • если рак распространился в соседние органы или близлежащие лимфоузлы: 12%;
  • если есть отдаленные метастазы: 3%.

Эти цифры не характеризуют прогноз у отдельно взятого пациента. Ведь течение заболевания зависит от многих факторов. Правильно судить о прогнозе в каждом конкретном случае может только лечащий врач.

Цены
Прием ведущего специалиста/врача-онколога к.м.н. первичный5000 руб.
Прием врача хирурга-онколога ДМН., профессора15000 руб.